Gluten : pourquoi cette intolérance ?

Divers troubles associés au gluten ?

Le rejet du gluten (un ensemble de protéines issues du blé, de l’orge et du seigle – qui donnent sa souplesse au pain et lui permettent de lever)  est croissant (oui désolé je n’ai pas résisté ), on parle parfois d’allergie ou d’intolérance et une certaine confusion avec a) la maladie cœliaque ou b) l’allergie au blé existe. Un article dans science (Servick, K., 2018) ici fait le point. (Les membres Expériment@l-Tremplins peuvent obtenir ces articles…).

L’article distingue deux autres cas que l’hypersensibilité au gluten

  • la maladie cœliaque (a) est une maladie auto-immune qui touche 1% des gens (Bettayeb, 2015). Les personnes atteintes sont génétiquement prédisposées à déclencher une réponse auto-immune provoquant des lésions de la paroi de l’intestin grêle lorsqu’un composant du gluten appelé gliadine pénètre dans la paroi intestinale et déclenche une réaction inflammatoires dans les tissus proches.
  • les personnes allergiques au blé (b) réagissent aux protéines de blé en produisant une classe d’anticorps appelés immunoglobulines E des anticorps au coeur de notre défense contre les parasites, et – hélas – des allergies provoquant des vomissements, des démangeaisons et un essoufflement. Cette affection concerne 0.5% des gens (Bettayeb, 2015).

Et en français ?

La sensibilité au gluten : reconnue mais des mécanismes en débat scientifique intense

Pour les chercheurs, d’autres patients qui ne présentent ni des anticorps IgE révélateurs, ni des dommages visibles à l’intestin, mais qui ressentent un véritable soulagement lorsqu’ils suppriment les aliments contenant du gluten sont un véritable défi, un mystère à éclaircir. Il sont 6% environ (Bettayeb, 2015).

Selon Armin Alaedini, immunologue à la Columbia University, les médecins – gastroentérologues – ont considéré pendant longtemps et avec scepticisme ces patients « vous n’avez pas la maladie cœliaque, ni une allergie au blé… au revoir ! »
Il n’y a en effet pas de test très clair et le diagnostic est en général établi par le gluten challenge« : Les patients évaluent ce qu’ils ressentent avant et après la suppression du gluten, puis réintroduisent le gluten ou un placebo – idéalement déguisé en pilules ou collations indiscernables – pour voir si les symptômes réapparaissent.

« Nombreux étaient ceux qui pensaient que ces effets étaient peut-être dûs à une autre sensibilité ou étaient dans la tête des gens »
Que le blé puisse produire chez des patients non cœliaques des douleurs abdominales, ballonnements, diarrhées, et parfois maux de tête, fatigue, réactions cutanées et douleurs articulaires est maintenant largement accepté. Mais l’accord s’arrête à ce constat !

De nombreux médecins commencent à approuver et même souvent à recommander un régime sans gluten. « Finalement, nous ne sommes pas là pour faire de la science mais pour améliorer la qualité de vie des patients » dit Alessio Fasano, un gastroenterologue pédiatre au  Massachusetts General Hospital à Boston qui a étudié la NCGS et écrit un livre sur comment vivre sans gluten. Il dit que s’il doit faire une incantation magique pour améliorer l’état d’un patient – même s’il ne comprend pas pourquoi – il le fera.
On mesure bien la différence de perspective entre la science qui veut comprendre, vit les questions comme un défi et la médecine qui transforme les réponses nuancées de la science en certitudes et cherche d’abord à soigner avec ce « qui marche » – même sans savoir pourquoi.

Quand aux mécanismes pour cette sensibilité au gluten et même au rôle effectif du gluten dans cette affection, il y a débat entre les spécialistes.
C’est un de ces moments passionnants où la science progresse parce qu’il y a plusieurs explications et que de nombreux chercheurs expérimentent et débattent. La science en mouvement, en turbulences. On est loin de l’idée d’une science des certitudes…

On a donc deux hypothèses d’explication et deux camps :

  • Pour certains, cette sensibilité au gluten non-coeliaque s’explique par une réaction immunitaire (sans être une allergie) contre le gluten. Ils  la nomment non-celiac gluten sensitivity (NCGS). 
  • D’autres pensent que la plupart des patients réagissent en fait à un excédent de glucides mal absorbés qu’on trouve dans le blé et beaucoup d’autres aliments, appelés FODMAP. Ceux-ci peuvent causer des ballonnements lorsqu’ils fermentent dans l’intestin.

Le débat fait rage entre spécialistes et chacun défend sa théorie avec énergie. Si dans la science idéalisée chacun tente de vérifier si son hypothèse est fausse et ne la retient qu’après avoir éliminé toutes les autres possibilités, on voit que les scientifiques sont humains et défendent leur idée.
Mais on voit aussi que cette question vive suscite de nombreuses recherches et débats et … que la science avance malgré tout !
Cette publication vous aidera à remonter aux publications et à vous faire une idée vous-même.

L’immunité et des lésions de la paroi intestinale ?

Pour comprendre comment une protéine consommée peut causer une réaction immunitaire sans déclencher une allergie, il faut peut-être d’abord comprendre comment les protéines sont normalement tolérées.
Prenons un pas de coté et examinons un instant un review par Nowak-Wegrzyn, A., Szajewska, H., & Lack, G. (2017)(cf ici) intitulé « Food allergy and the gut » et qui fait le point notamment sur la manière dont sont normalement tolérées les protéines partiellement digérées (lymphocytes T régulateurs) et le rôle des bactéries commensales pour induire la tolérance orale. La figure 2 montre  la différence de réaction aux mêmes allergènes oraux et cutanés en cas d’allergie ou non.
Un résumé des auteurs pour vous donner envie d’en lire plus :

Key points

  • Food allergy affects 6–8% of children <5 years old and 3–4% of the general population in developed countries; incidence of peanut allergy has increased considerably over the past decade
  • Food allergy results from a lack of oral tolerance, a state of systemic unresponsiveness to ingested soluble antigens mediated mainly by regulatory T cells in the gastrointestinal tract
  • Food reactions can have IgE-mediated, non-IgE-mediated or a combination of IgE- mediated and non-IgE-mediated pathophysiology involving the skin, gastrointestinal tract, respiratory tract and/or cardiovascular system
  • Double-blind, placebo-controlled food challenge remains the gold standard for diagnosing food allergy
  • Dietary elimination of offending foods is the current standard of care; future therapies focus on specific food immunothera

(Les membres Expériment@l-Tremplins peuvent obtenir ces articles…).

Figure 1 : Differential immune responses in the gut                  (oral tolerance) and skin (IgE sensitization and food                  allergy) using peanut allergy as an example.
Fig 2: Réaction immunitaire comparée (exemple de la cacahuète) entre a) l’intestin (tolérance orale) et b) la peau ( sensibilsation IgE et allergie alimentaire) peau affaiblie, dermatite (g) et saine (dr). [img]. Source :Nowak-Wegrzyn, A., Szajewska, H., & Lack, G. (2017).

On voit que la tolérance aux protéines dépend d’une barrière (intestin ou peau) intacte qui prévient le contact de ces protéines étrangères avec les sang et la lymphe.

Quel lien entre la sensibilité au gluten et l’immunité ?

Rappelons que la NGCS n’est pas une allergie (qui serait associée à des IgE).
Des chercheurs (Uhde, M., … Alaedini, A. et al 2016), ont par exemple cherché des marqueurs de réaction immunitaire en comparant des patients cœliaques, avec des non affectés et des sensibles au gluten. Chez ces derniers ils ont trouvé – à leur surprise – des niveaux sensiblement plus élevés d’anticorps suggérant une réponse immunitaire transitoire. Ces résultats n’impliquaient pas forcément que le gluten soit la cause, mais plutôt que la barrière de l’intestin serait altérée, permettant au gluten de passer à travers et d’interagir avec les cellules immunitaires du sang. D’autres éléments – tels que des bactéries susceptibles de provoquer une réponse immunitaire pourraient traverser également.
Ils ont en effet trouvé des niveaux élevés de deux protéines qui suggèrent une réponse inflammatoire à des bactéries. Et chez un groupe de 20 patients qui se sont abstenus de gluten pour 6 mois, les niveaux de ces marqueurs ont baissé

Individuals with wheat sensitivity had significantly increased serum levels of soluble CD14 and lipopolysaccharide (LPS)-binding protein, as well as antibody reactivity to bacterial LPS and flagellin. Circulating levels of fatty acid-binding protein 2 (FABP2), a marker of intestinal epithelial cell damage, were significantly elevated in the affected individuals and correlated with the immune responses to microbial products. There was a significant change towards normalisation of the levels of FABP2 and immune activation markers in a subgroup of individuals with wheat sensitivity who observed a diet excluding wheat and related cereals.

Conclusions These findings reveal a state of systemic immune activation in conjunction with a compromised intestinal epithelium affecting a subset of individuals who experience sensitivity to wheat in the absence of coeliac disease.
(Uhde, M., Ajamian, M., Caio, G., Giorgio, R. D., Indart, A., Green, P. H., … Alaedini, A. 2016)

Cette étude a changé la perspective de nombreuses personnes : elle identifie des marqueurs biologiques objectifs permettant de définir une affection ou une maladie.

Des sucres fermentables (fructanes) ?

D’autres pensent que la plupart des patients réagissent en fait à un excédent de glucides mal absorbés qu’on trouve dans le blé et beaucoup d’autres aliments. Ces glucides fermentables, appelés FODMAP, pour fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols, peuvent causer des ballonnements lorsqu’ils fermentent dans l’intestin.  Le terme a été inventé par le gastro-entérologue Peter Gibson à l’Université Monash à Melbourne, en Australie, et son équipe. De nombreux aliments communs sont riches en FODMAP : Oignons et ail, légumineuses, lait et yogourt, fruits, y compris les pommes, les cerises et les mangues, ainsi que le blé. Les diététiciens du groupe de Gibson ont estimé que des glucides dans le blé appelés fructanes peuvent représenter jusqu’à la moitié de l’apport de FODMAP d’une personne. L’équipe a découvert que ces composés fermentaient dans l’intestin provoquant des symptômes équivalents au syndrome du côlon irritable, tels que des douleurs abdominales, des ballonnements et des gaz.

Une expérience compare, chez des personnes qui se déclarent sensibles au gluten, les effets ressentis de barres de céréales  au gluten, au fructane ou sans (placebo). Skodje, G. I., … Lundin, K. E. A. (2018). ici. Les résultats de cette étude – soigneusement randomisée (7 jours une sorte, une semaine sans, puis une autre sorte, puis la 3ème)  et en aveugle (les barres sont indiscernables) -  indiquent que le fructane cause plus d’effets que le placebo et que le  gluten : cf fig.2.

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)36302-3/abstract#graphical_S0016508517363023
une image vaut mille mots ... mais peut être interprétée          de mille manières
Fig 2: Selon cette étude contre placebo les fructanes ont produit plus de symptômes gastro-intestinaux que le gluten [img]. Source :Skodje, G. I., … Lundin, K. E. A. (2018).

Dans son review Servick, K., (2018) (ici) écrit que si les FODMAP sont le principal coupable, des milliers de personnes pourraient être en train de suivre sans raison valable un régime sans gluten sur le conseil de leurs médecins et diététiciens. (Les membres Expériment@l-Tremplins peuvent obtenir ces articles…). Figure ci-contre (Bettayeb, 2015).

Un congrès houleux ou une science qui se fait ?

Servick, K., (2018) rapporte que lors d’un congrès à l’université de Colombia en mars Alaedini (intestin poreux et allergie) et  Lundin (FODMAP) ont eu des arguments vigoureux, pour le moins !

Alaedini soutient qu’en recrutant largement dans la population insensible au gluten, plutôt que des patients qui ont réagi au blé, Lundin a probablement omis d’inclure les personnes ayant une véritable sensibilité au blé. Très peu de sujets de Lundin ont signalé des symptômes autres que ceux relatifs aux intestins, tels que des éruptions cutanées ou de la fatigue, qui pourraient indiquer une réaction immunitaire, dit Alaedini. Et il note que l’augmentation des symptômes des patients en réponse aux collations FODMAP était à peine statistiquement significative.

Lundin, quant à lui, souligne que les patients de l’étude d’Alaedini n’ont pas été confrontés à un  aveugle pour vérifier si les marqueurs immunitaires qu’il a identifiés ont vraiment augmenté en réponse au blé ou au gluten. Les marqueurs peuvent ne pas être spécifiques aux personnes ayant une sensibilité au blé, dit Lundin.

Servick, K., (2018) dit que malgré les positions contradictoires de leurs discussions, les deux chercheurs ont en fait beaucoup de terrain d’entente. Alaedini convient que les FODMAP expliquent une partie du phénomène d’évitement du blé. Et Lundin reconnaît qu’une petite population peut vraiment avoir une réaction immunitaire au gluten ou à une autre composante du blé, bien qu’il ne voie pas de bonne façon de les identifier.

Une science qui turbule et qui avance …

On commence à comprendre un peu mieux ce qui se passe, puis un jour il résultera  de ce débat un consensus et on devra récrire quelques passages dans nos cours.
Certains – qui ont besoin de certitudes et  imaginent que la science en produit – concluront que la science n’est pas fiable puisqu’elle change !
D’autres pourront utiliser cet exemple pour montrer en classe comment la science se fait par le débat et la confrontation d’idées.
Cet article montre que la science évolue et l’importance de croiser les résultats des recherche, d’entendre les débats, de prendre du recul sur nos certitudes et de les reconsidérer.

doi:10.1126/science.aau2590

Références :

  • Bettayeb, L. (2015) Dossier gluten, le grand malentendu, Sciences et Vie VIII 2015 intranet.pdf
  • Servick, K. (2018). What’s really behind ‘gluten sensitivity’? Science. https://doi.org/10.1126/science.aau2590
  • Skodje, G. I., Sarna, V. K., Minelle, I. H., Rolfsen, K. L., Muir, J. G., Gibson, P. R., … Lundin, K. E. A. (2018). Fructan, Rather Than Gluten, Induces Symptoms in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity. Gastroenterology, 154(3), 529-539.e2. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.10.040
  • Uhde, M., Ajamian, M., Caio, G., Giorgio, R. D., Indart, A., Green, P. H., … Alaedini, A. (2016). Intestinal cell damage and systemic immune activation in individuals reporting sensitivity to wheat in the absence of coeliac disease. Gut, gutjnl-2016-311964. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-311964
  • Nowak-Wegrzyn, A., Szajewska, H., & Lack, G. (2017). Food allergy and the gut. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 14(4), 241‑257. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2016.187

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